ÖZEL ACIBADEM AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ (KLİNİK ACIBADEM)

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

 

  1. BAŞVURU YÖNTEMİ

 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. Maddesinde sayılan haklarınıza ilişkin taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Klinik Acıbadem’e iletebilirsiniz.

 

  1. Yazılı Olarak Başvuru

Başvuru Sahibi tarafından doldurulmuş ve ıslak imzalanmış başvuru formu ile kimliğinizi gösterir belgelerle birlikte Özel Acıbadem Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi Ticaret Limited Şirketi (Klinik Acıbadem)’nin Acıbadem Mah. Acıbadem Cad. No:226/B Üsküdar/ İSTANBUL adresine; şahsen, noter vasıtasıyla veya iadeli taahhütlü posta yoluyla başvuru yapabilirsiniz.

 

  1. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla Başvuru

Başvuru sahibi tarafından doldurulmuş ve güvenli elektronik imza ile imzalanan başvuru formunu, tarafınıza ait KEP adresi kanalıyla Klinik Acıbadem’in ozelacibademagizvedissagligi@hs01.kep.tr  adresine göndererek yapabilirsiniz.

 

  1. Elektronik Posta Yoluyla Başvuru

Başvuru sahibi tarafından doldurulmuş olan başvuru formu güvenli elektronik imzalayarak ve kimlik doğrulama imkânın sağlanması durumunda Klinik Acıbadem’in ozelacibademdis@gmail.com elektronik posta adresine göndererek yapabilirsiniz.

 

 

 

 

  1. KİMLİK BİLGİLERİNİZ

 

Ad- Soyad                                         :

 

T.C. Kimlik Numarası                     :

 

Diğer ülke vatandaşları için

Pasaport numarası veya

Kimlik numarası                              :

 

Tebligata esas yerleşim yeri           

adresi/ iş yeri adresi                         :

 

KEP( Kayıtlı Elektronik Posta

Adresi                                                :

 

Telefon Numarası                            :

 

Fax Numarası                                   :

 

E-posta Adresi                                  :

 

 

 

 

  1. ŞİRKETİMİZ İLE OLAN İLİŞKİSİNİ BELİRTİNİZ.

 

  • Hasta

 

  • Ziyaretçi

 

 

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim :

 

Konu  :

 

  • Çalışan

 

  • İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım.

      Tarih              :

 

  • Üçüncü kişi firma çalışanıyım.

 

  • Eski çalışan

Çalıştığım Yıllar       :

 

  • Diğer
  1. LÜTFEN KANUN KAPSAMINDAKİ TALEBİNİZİ DETAYLI OLARAK BELİRTİNİZ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. LÜTFEN BAŞVURUNUZA VERECEĞİMİZ YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİNİ SEÇİNİZ.

 

  • Yukarıda yazmış olduğum adresime gönderilmesini istiyorum.
  • E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
  • KEP adresime gönderilmesini istiyorum.
  • Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

İşbu başvuru formu, başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Başvurunuzla birlikte öncelikle şirketimiz ile olan ilişkinizi ve varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak tespit edilecektir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (İlgili kişinin) Adı Soyadı    :

Başvuru tarihi ve İmza                                  :